Adatlap

Név:     ………………………………………………………………………………..

Anyja neve:  ………………………………………………………………………………….

Születési dátum:  ………….év…………….hónap…………nap

TAJ-szám: ………………………………………………………………………………..…

Ha van, akkor a közgyógyellátási igazolvány száma, kiállítási és lejárati dátuma:

Állandó lakcím:……………………………………………………………………….

Postázási cím: (Csak akkor töltse ki, ha nem kér E-receptet és postán kéri a receptet)………………………………………………………

Telefonszám:………………………………………………..

Ha egészségpénztári számlát kér, annak adatai:…………………………………………….

Vizsgáltam-e már korábban, volt-e nálam:  igen     nem       (húzza alá)

Bőrbetegségéről kérem röviden, pontosan írjon:

1. Mikor és hogyan kezdődtek a panaszai, terjed, romlik-e vagy nem?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Milyen panaszok vannak (viszketés, égő érzés, fájdalom stb.)?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Testtájék szerint hol helyezkednek el a kiütései?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Volt-e régebben hasonló panasza?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Másnak van-e hasonló tünete a családban?……………………………………………………………..
6. Szedett-e vagy szed-e jelenleg gyógyszert?……………………………….milyet?……………………………………………………………………………………….
7. Van-e ismert allergiája?……………………………………………milyen?………………………………….
8. Ön szerint mi okozhatja a tüneteit?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Kezelte-e valamivel?………………………………………………………………………………………………
10. Kismama vagy esetleg szoptat-e?……………………………………………………………………………
11. Egyéb kiegészítés:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………